城中一34【學期報告】肥胖者對於全民健保-正方

99153443 白孟平    99153481 鄭晉暘

題目:「肥胖者的健康風險遠高於體重正常者，應對肥胖者收取較高的健保費用，並強制接受減重輔導，拒絕減重者，不許加入全民健保。」

◆ 請參考衛生署和台北市衛生局對肥胖肥治的宣導，並對肥胖可能造成的疾病，提出具體的醫學見解。另須就維持肥胖是否為一項不容侵犯的人格權，即法律和制度對肥胖者的另眼看待，是否為一項歧視，進行議論。

1.什麼是肥胖者?

衛生署邀請中華民國營養學會、肥胖醫學會、糖尿病學會、肥胖研究學會等醫學、營養學及公共衛生學方面多位學者專家，組成肥胖定義小組及處理小組，經過多次會議討論後達成共識，以身體質量指數（BMI）24訂為國人體重過重之切點，BMI 27為肥胖之切點，並依肥胖程度訂定不同之處理方式，作為各界處理體重過重或肥胖時之指導原則

調查發現，國內BMI 27以上之成人中約85％以上有肥胖相關之代謝症疾病。BMI 24以上之成人中65％女性、68％男性有代謝症候群相關病徵，而BMI 24以下之成人中70％女性、68％男性無此病徵。因此最後將國人過重之切點訂在BMI＝24，肥胖之切點訂在BMI＝27。

國際肥胖任務小組（IOTF）在亞太地區提出之建議書中曾以日本人之資料作依據，建議以女性腰圍80公分，男性腰圍90公分做為中央肥胖的切點。由於國人BMI 27之成人之平均腰圍亦為女性80公分、男性90公分，因此亦建議以此數值訂為國人中央肥胖之切點。根據國民營養調查及竹東與朴子地區心血管疾病追蹤研究，國人若腰圍過大而BMI< 24者，各種代謝症候群之危險性亦大為提高，因此腰圍過大之中央肥胖定義可和BMI過高同時使用。

2.肥胖導致的疾病:

a.腦中風

15歲以上體重過重及肥胖的國人發生中風的原因有4成是因過重及肥胖造成
另分析國民健康局於2007年委託進行的「台灣地區高血壓、高血糖、高血脂追蹤調查研究」發現，體重過重及肥胖（身體質量指數BMI≧24）造成中風發生的可歸因危險達4成，亦即表示15歲以上體重過重及肥胖的國人發生中風的原因有4成是因過重及肥胖所造成的。BMI≧24之男性發生中風的可歸因危險達46.1％較BMI≧24之女性發生中風的可歸因危險（32.9％）高。另15歲以上民眾因BMI≧24導致中風之風險是體重正常者(BMI 18.5~23.9)者的1.69倍，而腹部肥胖者（腰圍男性≧90公分；女性≧80公分）導致中風之風險亦為一般人的1.47倍

進一步分析該調查發現，20歲以上中風患者，近5成有過重及肥胖情形，男性中風患者有52.9％有過重及肥胖情形

b.糖尿病

據世界衛生組織與國際糖尿病聯盟(International Diabetes Federation，簡稱IDF)估計，目前全球約有2千2百萬名5歲以下兒童肥胖或過重，其中超過1千7百萬名是在開發中國家；而這些兒童有較高風險罹患第2型糖尿病(Type 2 diabetes，或稱成人型糖尿病mature-onset diabetes)。 

糖尿病患有高達90％是屬於第2型糖尿病，而該類大多數的病患是過重或肥胖。「過重或肥胖，將增加罹患諸如第2型糖尿病、心臟病、中風和癌症等慢性病的風險。除非我們能處理造成肥胖的下列原因，否則全世界的健康照護體系將有被肥胖拖垮的可能，」Dr Le Galès-Camus 說道。「直接因糖尿病造成的健康照護支出已佔每年健康照護預算的2.5％至15％。」 

c.心臟病

15歲以上體重過重及肥胖的國人發生心臟病的原因有3成是因過重及肥胖造成
上述追蹤調查亦顯示，體重過重及肥胖（身體質量指數BMI≧24）造成心臟病發生的可歸因危險達3成，亦即表示15歲以上體重過重及肥胖的國人發生心臟病的原因有3成是因過重及肥胖所造成的。BMI≧24之女性發生心臟病的可歸因危險達36.8％較BMI≧24之男性發生心臟病的可歸因危險（23.8％）高。另15歲以上民眾因BMI≧24導致心臟病之風險是體重正常者(BMI 18.5~23.9)者的1.48倍，而腹部肥胖者（腰圍男性≧90公分；女性≧80公分）導致心臟病之風險亦較一般人高1.37倍

d.高血壓,高血脂等慢性病

國民健康局於98年委託辦理「兒童肥胖之家庭因素研究」。結果顯示，過重及肥胖兒童血壓異常比率為20.0%，體重正常兒童則為12.7％，此外，過重及肥胖兒童血脂異常比率為23.5％、血糖異常比率為13.6%，皆比體重正常兒童的14.4%及7.7%高出許多。

3.肥胖者導致大量的醫療費用:

署立雙和醫院社區醫學部主任祝年豐昨天開記者會指出，根據一項大型研究顯示，肥胖所產生的代謝症候群相關疾病（高血壓、糖尿病、血脂異常、痛風等），一年之中赴門診的醫療費用平均高達5118元，是體重正常者醫療費用1857元的2.7倍。( 祝年豐表示，為了解肥胖與醫療費用的相關性，署立雙和醫院在國家衛生研究院及衛生署國民健康局支持下，開始展開「肥胖相關疾病醫療費用及醫療資源使用分析」的研究。 這項研究是以2001年就醫的1萬2283名病患為對象，分析一年內到門診治療高血壓、糖尿病、血脂異常、心血管疾病及痛風等疾病的情況。 研究發現，肥胖者平均一年得花5118元赴門診就醫，體重過重者一年得花3960元赴醫，而體重正常者僅花1857元，體重不足者花費1201元，因此肥胖者的就醫費用是體重正常者的2.7倍。 )祝年豐說，肥胖者容易罹患代謝症候群，且越胖風險越高，只要維持正常體重不僅得到健康，也可以節省醫療支出。 祝年豐呼籲，民眾平常就要做好飲食控制、規則運動及減重。若每天中度運動（例如每天30分鐘快走，每周至少5天，可達到每周有150分鐘運動量），可減少潛伏性糖尿病轉變成為糖尿病的機會達到58%，也可預防代謝症候群疾病提早來臨。

4.全民健康保險法:

依據《中華民國憲法增修條文》第十條第五項: 國家應推行全民健康保險，並促進現代和傳統醫藥之研究發展。

台灣實施全民健保時，為了將公保、勞保、農保、軍保的舊有保險體系整合納入全民健保中，故而採取依身份別強制納保的制度。不同身份的加保人不因健康病史問題而有不同保費，而是根據行業身份而有不同納保費率。民眾加保後，以健保卡到醫療院所就醫時即僅須負擔掛號費以及部份負擔費用。而醫療院所則是以量計酬，根據病患病歷就診紀錄向健保局請領醫療給付。

但1995年實施全民健保後，醫療開支大幅增加，遠超過原核定保費所能支應。故而健保局引入健保總額支付制度來控制財務風險。亦即健保局不再全額給付醫療院所的醫療支出費用，而是在事前劃定一個醫療支出費用的總額，由醫療院所各自申請後，若申請總額低於原訂總額則全額給付，若申請總額高於原訂總額，則按比例打折給付。

優點: 若國民若身患重病，可以大幅減少家庭及個人財務負擔，尤其是在病患一旦罹患重症癌症，除了少部份自費負擔外大多數醫療費用都有高額的補助。而健保平時也能補貼一般疾病的開支，減輕民眾醫療的負擔。也因此全民健保的滿意度一直是居高不下。

缺點: 從經濟學的觀點來看，民眾因為負擔減輕而有誘因增加醫療需求，醫院因為以量計酬而有誘因增加醫療開支，所以這個保險本身就有傾向過度成長的誘因。而由於保費的調漲又受到非經濟的政治力左右，使得保費的調漲困難，不能迅速反應醫療開支的增長。這兩個結構性的因素致使全民健保的財務問題始終在難以永續執行的破產邊緣徘徊。

為了補救健保的醫療財源虧損問題，臺大醫院神經外科教授兼主任高明見提出幾點建議：（一）適度提高部分分擔，減少醫療資源浪費，落實 使用者付費原則；（二）破除齊頭式醫療規定的現況，清楚區分健康保險與社會福利補助的不同；（三）修法釐清 意外傷害應由肇事或受害者保險公司負擔其醫療費用，以 降低健保局財政的負擔。

5.肥胖及其人格權:

中華民國憲法第23條: 以上各條列舉之自由權利，除為防止妨礙他人自由、避免緊急危難、維持社會秩序，或增進公共利益所必要者外，不得以法律限制之。

行政程序法第6條:行政行為,非有正當理由,不得為差別待遇

因為平等原則的發展,晚近以進入追求實質平等的階段,此即所謂優惠性差別待遇之課題.但在另一方面,當案例事實之間存有正當合理的差異時,平等原則容許甚至要求行政機關為適度的差別待遇(合理的差別待遇).因此不相同的事物給予同等的對待亦不符合平等原則.總結以上所述,平等原則之意涵可以「等者等之,不等者不等之」這幾個字來含括.

6.總結A:

基於全民健康保險法創立的目的為強制性的將全體人民納入一個全民共同承擔的醫療保護體系之中,固有他的好處.而強調不同身份的加保人不因健康病史問題而有不同保費這點大量的減少國民身患重病的醫療負擔,但是也衍伸了很多無病就醫的問題.而後續的健保費調漲問題以及國民健康保險法的修正就有一些可供討論的空間.基於經濟學,管理學的風險管理,以及會計學上的評估負債準備,都是會將各個事件的發生可能性(很有可能發生,可能發生,或許會發生,很少發生)的比率考慮進各個個案之中.而我想全民健保又何嘗不是?有證據顯示,肥胖者會在醫療負擔上有更高的比例使用全體國民繳交的健保費用.如果我們要減少國民濫用國民健保所造成的健保連年虧損的問題,就應該建立完整的改善措施.就跟高教授提到的一樣,要先破除齊頭式平等的思維,瞭解健康保險並不等於社會福利,明確的將健康保險和保險外的個人部分負擔分開,將每個人應該負擔繳交的健保費個別評估,考慮更多的因素,例如肥胖問題,年齡問題,職業問題.這樣就跟國民健康保險法所提到的:不同身份的加保人不因健康病史問題而有不同保費，而是根據行業身份而有不同納保費率,後面所提到的考慮因素,有更全面性的考量.

6.總結B:

我們同意國民擁有自己的身體自主權,無因胖瘦而被剝奪其加入”全民”健保的權利,並認為若剝奪其這項權利,為法律針對肥胖者的不平等對待.但另一方面,我們認為在依據總結A的論述下,滿足適度的差別待遇並合理的落實使用者付費原則且並未逾越必要程度(比例原則),在完善的重新評估之後,我們將對肥胖者收取較高的健保費用.但我們並不會加以強制性減重並拒絕其加入全民健保,只會評估其個人發生醫療費用的機會,加以增收不等的個人額外健保負擔.

7.面臨問題:

(1) 為何依據醫學數據就判定胖子該多繳健保費，若胖子聲稱自己飲食正常且按時運動，但是身材還是維持肥胖的外表，國家真的要對所有BMI超標的胖子加收健保費嗎?

Ans:我們仍然依照我們先前的結論,我們認為健保費應該朝非齊頭式平等的去徵收,個別評估不只是BMI,也要考慮到年齡,工作條件等等會影響到健保費支出的等等原因.也許肥胖者雖然可能現階段飲食正常,有按時運動,但還年輕所以跟一般民眾看病頻率差不多,但不保證以後40,50歲不會因為體脂肪率的關係造成心血管疾病:這就是為什麼也要考慮年齡等多方面因素.這樣個別的評估固然會造成衛生署成本的增加,所以我們建議採5年一次個別評估,或是民眾可自費健康檢查,掌握自己的健保費支出.也許只看這些衡量標準有些狹隘,但對大部分民眾來講這可以是一個滿完整的指標性評估,所以也不失其公平性以及比例原則,就像服兵役的健康檢查一樣,你不能聲稱自己擁有什麼樣的疾病,而是得提出相關證明,或是依照檢查結果而被分派到不同單位.

(2) ＂肥胖先天論＂或＂肥胖疾病論＂?

也許某些人是天生比較胖，跟飲食無關，不是吃太多垃圾食物造成，或是因為其他因素（疾病）造成的肥胖，非自己願意.對於這種人,這種情況通常會有相關證明(肥胖疾病或是先天遺傳等等),提出相關證明,在針對其狀況同樣的進行個別評估,而對於這種先天疾病是否同樣要加徵健保費,就由得衛生署健康保險局討論定之.(我們是認為可以免除加徵其健保費,因為先天疾病非自己能控制因素,是比較有實質證明的)

8.結論:

首先全民健保材取採取依身份別強制納保的制度。不同身份的加保人不因健康病史問題而有不同的健保費,但這樣的制度卻使醫療開支大幅增加遠超過原核定保費所能支應。肥胖者的醫療費用為一般人的2.7倍這大大的造成過高的健保費用而成為健保費年年虧損故的原因之一,雖然身體是屬於個人的,對於身材的胖瘦喜好也是因人而異,既使肥胖者的生命較無保障,仍有人願意成為肥胖的一份子,更有許多雖想瘦身但因天生疾病或是易胖體質而無法如願者存在,但因肥胖造成龐大的醫療費用遠超過一般人,面對所有人共同承擔的全民健保我們認為仍應對肥胖者收取較高的健保費用這樣才能有效性的減少全民健保的虧損,也能讓肥胖者的生命多層保障,至於面對先天性肥胖者或喜愛肥胖者他們仍擁有自身體的自主權,所以我們建議面對那些BMI值超過27者先統一納入肥胖的一群並加收其健保費,尚若5年內沒因肥胖而導致引發相關疾病者給予補償5年內所增收的健保費並往後同一般人收取相同的健保,5年內如有因肥胖導致疾病者給予加收健保費的治療,並在每5年時依BMI值重新區分所繳的健保費這樣的衡量標準雖有瑕疵但對大部分人來說已經算較完整的評估,我們認為以此做法合乎憲法為了增進公共利益而強制納健保費者每年重新測量且合乎優惠性平等原則.所以之後對肥胖者加收健保費才能夠更落實全民健保的意義。